Kilka słów o zasadach współpracy lekarzy innych specjalności z anestezjologami.

Poniżej zawarłem trochę spostrzeżeń z wieloprofilowego szpitala dotyczących współpracy anestezjologów z lekarzami innych specjalności. Współdziałanie takie jest niezbędne dla prawidłowego procesu leczenia pacjenta. Niestety, w wielu szpitalach współpraca miedzy lekarzami szpitalnymi a anestezjologami wygląda fatalnie.

Mam nadzieję, że tych kilka poniższych uwag przyczyni się do poprawy funkcjonowania polskich szpitali i jakości obsługi nszych pacjentów

Spis treści

  1. "Pacjent został zakwalifikowany do zabiegu operacyjnego w znieczuleniu ogólnym (miejscowym, przewodowym, itd...)"

  2. Prośba anestezjologa o konsultację.

  3. Cięcie cesarskie, ginekolog-położnik, poród, znieczulenie.

  4. Lekarz pierwszego kontaktu a znieczulenie.

  5. "Zgoda na operację wystarczy..."

  6. Założenie pacjentowi wkłucia centralnego.

  7. Zakładanie cewników centralnych do "ostrej" hemodializy na oddziałach internistycznych.

  8. Zgłoszenie pacjenta do zabiegu operacyjnego.

  9. Kolejność zabiegów operacyjnych.

  10. Wybór znieczulenia.

  11. Przyjeżdża pacjent na Blok Operacyjny.

  12. Przekazywanie pacjenta na OITiA.

  13. Terapia bólu na Twoim oddziale.

  14. Małe dziecko do badania CT / pobrania szpiku kostnego / innego badania z udziałem zespołu anestezjologicznego.

 



"Pacjent został zakwalifikowany do zabiegu operacyjnego w znieczuleniu ogólnym (miejscowym, przewodowym, itd...)"

Jest to zwrot, którego anestezjolodzy chyba najbardziej nie lubią. Używany przez lekarzy kwalifikujących pacjentów do zabiegów operacyjnych.

Z mojego punktu widzenia nie ma on dla mnie żadnego znaczenia, bo to ja dokonam wyboru właściwego i optymalnego sposobu znieczulania i ja będę je prowadził. Ja będę także za nie odpowiadał, bez względu na to, co mój kolega-lekarz napisał w historii choroby.

Jeżeli, np. internista napisał o kwalifikacji do znieczulenia ogólnego pacjenta ze złamaniem kości udowej, którego zamierzam znieczulić podpajęczynówkowo - to czy popełniam błąd znieczulając go wbrew kwalifikacji internisty?!

Owszem, kwalifikacja pacjenta do zabiegu jest niezbędna z punktu widzenia chirurga, często taki pacjent musi być przecież "podleczony" internistycznie, ale powstaje pewnego rodzaju nieprzyjemny zgrzyt...

Najprościej jest, moim zdaniem, zamieścić zwrot o kwalifikacji lub nie do zabiegu operacyjnego. I tylko tyle.

Prośba anestezjologa o konsultację

Z prośbą o ocene stanu zdrowia zwracamy sie do naszych kolegów-lekarzy zwykle tylko wtedy, jeśli uważamy, że zabieg powinien być przesunięty z powodu złego stanu zdrowia pacjenta. Występując z prośbą o konsultację chcielibyśmy, aby została dokonana fachowa ocena stanu zdrowia pod określonym kątem (diabetologicznym, kardiologicznym, internistycznym itp...). Mało tego, zwracając się z prosbą o konsultacje, chcielibyśmy uzyskać odpowiedź na pytanie, czy pacjent jest w optymalnej formie (pod wzgledem, kardiologicznym, endokrynologicznym itp) do przeprowadzenia zabiegu operacyjnego i, czy jego stan nie moze zostać jeszcze bardziej polepszony?

Cięcie cesarskie, ginekolog-położnik, poród, znieczulenie.

Bardzo nieprzyjemną rzeczą jest "ustawianie" pacjentek położniczych do cięcia cesarskiego. Polega to na wmawianiu pacjentkom przez prowadzącego lub dyżurnego ginekologa, że w przypadku planowanego cięcia cesarskiego najlepszą metodą znieczulenia jest znieczulenie ogólne, co jest oczywiście nieprawdą.

W rezultacie późniejsza rozmowa anestezjologa z "przekonaną" przez ginekologa pacjentką jest bardzo trudna, a pacjentka nie daje się już najczęściej odwieść od podjętej przy współudziale ginekologa decyzji o znieczuleniu ogólnym. A później dochodzi do dramatu, gdy pacjentka nie daje się zaintubować albo dochodzi do zespołu Mendelsona.

Przy tzw. szybkim cięciu cesarskim podaj anestezjologowi prawdziwą jego przyczynę, dla jakiej jest wykonywane. Określ, jeśli to możliwe, jakie jest zagrożenie dla dziecka i matki, ile ma czasu na przygotowanie pacjentki do znieczulenia!. Takie informacje są niezbędne dla anestezjologa przy podejmowaniu decyzji: znieczulenie ogólne czy podpajęczynówkowe.

Nie wmawiaj pacjentkom, że w danym szpitalu nie ma możliwości przeprowadzenia zewnątrzoponowego znieczulenia porodu, bo "anestezjolodzy nie potrafią takiego znieczulenia wykonać".

Przedstawiaj pacjentce rzetelnie wszelkie fakty dotyczące znieczulenia porodu, kierując się Praktyką Opartą na Faktach Medycznych - każdy anestezjolog chętnie Ci w tym pomoże! Nie wmawiaj pacjentce, że "poród musi boleć" ! 

Lekarz pierwszego kontaktu a znieczulenie.

Przy całym szacunku dla pracy lekarzy rodzinnych - uprzejmie proszę o to, aby kwalifikacje do znieczulenia powierzać lekarzom-anestezjologom. Opinie takie, jak te poniższe, nie przynoszą chluby lekarzom domowym:

  • "Pana / Pani serce nie wytrzyma narkozy."

  • "Znieczulenie w Pana / Pani przypadku jest przeciwwskazane, więc nie mogę Pana / Pani skierować na zabieg."

  • "Ma Pan / Pani już za dużo lat, aby się dać znieczulić - żaden anestezjolog Pana / Pani nie znieczuli."

  • "Znieczulenie typu ..... jest w Pana / Pani przypadku wyjątkowo niekorzystne, a wręcz może zakończyć się Pana / Pani zgonem."

Dzięki olbrzymiemu postępowi, jaki dokonał się w anestezjologii w ostatnich latach (i dalej trwa), znieczulenie każdego pacjenta jest możliwe, oczywiście przy różnym poziomie ryzyka, którego oceny winien dokonać anestezjolog.

"Zgoda na operację wystarczy..."

Otóż nie. Zgoda na operację nie jest wystarczająca na wykonanie znieczulenia, chociażby z tego względu że nie wyczerpuje kwalifikacji tzw. zgody świadomej - pacjent (lub jego rodzina / opiekun ustawowy) musi zostać poinformowany o istocie znieczulenia, jego wadach zaletach i alternatywnych możliwościach znieczulenia. Chirurg chyba tego nie uczyni, nie jest to zresztą jego obowiązkiem, od tego są właśnie anestezjolodzy. To obowiązkiem anestezjologa jest uzyskanie od pacjenta lub jego prawnego opiekuna świadomej zgody na wykonanie znieczulenia.

Szczególnym problemem jest zgoda na procedury lecznicze o podwyższonym ryzyku - tutaj zgoda pisemna na znieczulenie jest wręcz wymagana ustawowo.

Proszę uprzejmie zauważyć, że w przypadku pacjentów między 16. a 18 r.ż. obowiązuje tzw. współzgoda!

Kryteria zgody i pokrewnych zagadnień są omówione w książce "Lekarskie prawo karne" M. Filara. 

Założenie pacjentowi wkłucia centralnego.

Przede wszystkim zastanów się, w jakim celu ma być założone wkłucie do żyły centralnej? Zakładanie takiego dostępu jest, wbrew pozorom, dosyć ryzykowną procedurą, obciążoną możliwościami poważnych powikłań. Może wystarczy Ci jednak zwykły Venflon w żyle obwodowej, ewentualnie wkłucie do żyły szyjnej zewnętrznej?

Nie sugeruj anestezjologowi, ani tym bardziej pacjentowi, gdzie ma być założone - bo "żyła podobojczykowa jest lepsza od żyły szyjnej wewnętrznej".

Sprawdź proszę, czy Twoja pielęgniarka przygotowała podstawowy sprzęt niezbędny do wykonania wkłucia: obłożenia, środki dezynfekujące, strzykawki, itp. Konieczne będą również wskaźniki układu krzepnięcia + liczba płytek + grupa krwi.

Jeżeli zamierzasz uzyskać dostęp centralny u Twojego pacjenta i chciałbyś, aby to anestezjolog go założył, to prosiłbym o sprawdzenie, czy pacjent ma oznaczoną grupę krwi oraz aktualne wartości układu krzepnięcia. Już po założeniu wkłucia zwracaj proszę szczególną uwagę na jego pielęgnację, tak aby nie uległo ono okluzji.

Zakładanie cewników centralnych do "ostrej" hemodializy na oddziałach internistycznych.

Cewniki centralne jesteśmy zmuszeni założy wtedy, kiedy stan pacjenta jest już krytyczny. Powstaje małe pytanko: czy u właściwym jest wyczekiwanie, aż pacjent, u którego rozwinęła się całkowita niewydolność nerek, osiągnie poziom potasu 8,5 mmol/L? Czy właściwym jest czekanie z hemodializą, aż rozwinie się masywny obrzęk płuc? Wydaje mi się, że zdecydowanie lepiej dla pacjenta by było, gdyby zakładanie cewnika odbywało się na spokojnie, w warunkach bloku operacyjnego, a nie u duszącego się pacjenta, z obrzękiem płuc, w pozycji prawie siedzącej...

 

Zgłoszenie pacjenta do zabiegu operacyjnego

Postaraj się zgłosić pacjenta do planowego zabiegu do godziny 12:00 dnia poprzedzającego zabieg. Wtedy anestezjolog ma szanse:

  • obejrzenia pacjenta

  • przeprowadzenia z nim rozmowy

  • zlecenia niezbędnych badań i czynności poprzedzających znieczulenie

  • zaplanowania premedykacji i znieczulenia

Pacjenci zgłaszani do zabiegu po 12:00 najprawdopodobniej nie zostaną Być chirurgiem... ;)zakwalifikowani do planowego znieczulenia z tej prostej przyczyny, że nie będzie ich miał kto obejrzeć i zakwalifikować. Sprawdź, czy pacjent posiada oznaczoną grupę krwi, a przede wszystkim ZBADAJ pacjenta przed planowanym zabiegiem operacyjnym. Anestezjolodzy naprawdę mają co robić na dyżurze, a nie tylko kwalifikować pacjentów.

Jeśli zamierzasz zgłosić pacjenta do zabiegu operacyjnego lub masz jakikolwiek inny problem z pacjentem, który wymaga interwencji anestezjologa, zawiadom o nim anestezjologa bezpośrednio, nie zrzucaj tego obowiązku na pielęgniarki lub salowe. Taki sposób komunikowania się pozwoli uniknąć wielu przykrych niedomówień.

Jeśli już postanowiłeś zoperować pacjenta, napisz porządne skierowanie (plan operacyjny) na blok operacyjny, które będzie zawierało takie informacje jak:

  • Imię, nazwisko pacjenta, jego wiek.

  • Nr sali chorych, na której pacjent leży przed zabiegiem.

  • Pełne rozpoznanie.

  • Rodzaj planowanego zabiegu operacyjnego - tylko nie skrótem proszę!

  • Sposób ułożenie pacjenta do zabiegu.

  • Dodatkowy sprzęt, który należy przygotować - to informacja dla pielęgniarek narzędziowych :)

  • Godzina rozpoczęcia zabiegu. Zauważ, ze godzina rozpoczęcia zabiegu nie jest równoznaczna z czasem, kiedy Ty i Twoi koledzy operatorzy / asystenci przyjdziecie na blok operacyjny.

  • Nazwiska operatorów i asystentów.

  • Oczywistą oczywistością ;) dla mnie jest, że plan operacyjny powinien być schludnie napisany pismem maszynowym.

Kolejność zabiegów operacyjnych i znieczuleń w ciągu dnia

Z mojego punktu widzenia zawarte niżej spostrzeżenia są najzupełniej zrozumiałe, dlatego zamieszczam je jedynie dla porządku:

  • Dziecko znieczulamy zawsze jako pierwsze. Dziecko zdecydowanie gorzej znosi rygory przedoperacyjnej głodówki, spraw więc, aby nie płakało w nocy z głodu, a tym bardziej z pragnienia!

  • Pacjent z cukrzycą ma pierwszeństwo przed pacjentami bez cukrzycy.

  • Pacjent "nagły" jest znieczulany przed pacjentami planowymi.

  • Cewniki centralne zakładamy na bloku operacyjnym PRZED zabiegami operacyjnymi.

Są może małe i duże zabiegi, ale nie ma małych i dużych znieczuleń. Znieczulenie nie przygotowanego pacjenta jest zawsze tak samo ryzykowne - daj anestezjologowi szansę odpowiedniego przygotowania pacjenta, tak aby nie musiał realizować hasła "Czego nie zrzucisz, będziesz musiał znieczulić."

W całym postępowaniu około operacyjnym najważniejsze jest, aby znieczulenie zbiegło się w jednym czasie ze zabiegiem...

Wybór rodzaju znieczulenia

Jeżeli jesteś lekarzem zabiegowcem, który ma przeprowadzić zabieg operacyjny - proszę, nie naciskaj na anestezjologa, aby ten wykonał określony rodzaj znieczulenia. My naprawdę wiemy, które znieczulenie będzie najbardziej właściwe w przypadku konkretnego pacjenta. Wszelkie próby wywierania nacisku na anestezjologa, zwłaszcza aby wykonał "małe" znieczulenie, albo żeby tylko trochę "przyczadził" pacjenta, są naprawdę nie na miejscu...

Niech każdy z nas odpowiada za to, na czym zna się najlepiej: zabiegowiec - za operację, anestezjolog - za znieczulenie.

Przyjeżdża pacjent na Blok Operacyjny...

Może poniżej zawarte uwagi wydadzą Ci się nieistotne, ale zastanów się nad nimi... 

  • Wiele pielęgniarek uważa że bycie na czczo oznacza totalny zakaz przyjmowania czegokolwiek doustnie, w tym leków. Otóż NIE, pacjent może, a nawet powinien przyjąć poranną dawkę codziennych leków. Dopilnuj tego, proszę. Pozwoli to uniknąć wielu kłopotów w trakcie prowadzenia znieczulenia i sprawi, że będzie ono gładkie i stabilne. Pacjecnci do znieczulenia nie powinni przyjmować pokramów stałych i zawiesistych płynów na 6 godzin przez początkiem znieczulenia, pic mogą do 2 godzinprzez znieczuleniem.

  • Spraw, aby pacjent do planowanego zabiegu przyjechał UMYTY. Zaaplikowanie pacjentowi wieczorem w przeddzień operacji, albo rano, w dniu operacji prysznica nie jest aż tak bardzo czasochłonną i skomplikowaną czynnością...

  • Czy w Twoim szpitalu zmieniana jest bielizna pościelowa (między wyjazdem a powrotem pacjenta z bloku operacyjnego), jeśli pacjent ma mieć zabieg operacyjny?

  • W czym Twój pacjent wyjeżdża na Blok Operacyjny? Położenie pacjenta w jego własnej bieliźnie i pidżamie na stole operacyjnym to najprostsza droga to powstawania zakażeń wew.szpitalnych i kłopotów z aseptyką!

  • Zastanów się nad koniecznością profilaktyki przeciwzakrzepowej u Twojego pacjenta, który ma mieć zabieg operacyjny.

  • Zastanów się nad koniecznością profilaktyki antybiotykowej u pacjenta poddawanego zabiegowi operacyjnemu.

  • Sprawdzileś, czy pacjent ma oznaczoną grupę krwi i zapotrzebowaną krew, jeśli istnieje taka konieczność?

  • NIGDY, ALE TO NIGDY NIE PIJ ALKOHOLU PRZED OPERACJĄ!!!

Przekazywanie pacjenta na Oddział Intensywnej Terapii.

Przede wszystkim odpowiedz sobie na pytanie, co osiągniesz przekazując pacjenta na OIT? Przekazywanie ma sens jedynie wtedy, gdy pacjent może zostać wyleczony.

OIT nie jest miejscem, w którym pacjent ma dokonać kresu swego życia - my tu leczymy schorzenia potencjalnie odwracalne. Jeżeli pacjent jest w agonii, a przyczyną tego stanu jest choroba o nieodwracalnym przebiegu, która niewątpliwie zakończy się zejściem pacjenta, to czy naprawdę jest sens przenosić go na OIT?

Warto przedłużać życie, ale przedłużanie agonii jest nieludzkie...

Terapia bólu pooperacyjnego na Twoim oddziale.

Zauważ, że wydanie zlecenia pielęgniarkom "leki przeciwbólowe w razie potrzeby" jest wysoce niewłaściwe. Zobacz jak bardzo jest ono bezsensowne i jak na tym cierpi pacjent!

To Ty powinieneś (ewentualnie anestezjolog lub lekarz z Zespołu Leczenia Bólu Ostrego) ustalić rodzaj podawanego leku, odstępy w jakich będzie podawany i jego dawkę. Jeżli poprosisz anestezjologa o pomoc w ustaleniu schematu leczenia przeciwbólowego na pewno nie odmówi Ci. Pomoże Ci tak samo ustalić sposób postępowania w razie występowania powikłań.

Leki przeciwbólowe podajemy najczęściej:

  • Dożylnie, w ściśle ustalonych odstępach czasowych, po uprzednim zmiareczkowaniu dawki nasycającej i ustaleniu dawki podtrzymującej. Dożylnie!!!!

  • Jako PCA.

  • Jako wlew z pompy infuzyjnej.

Małe dziecko do badania tomograficznego / innego badania / pobrania szpiku kostnego - sedacja.

  • Zgłoś odpowiednio wcześnie takie dziecko do zespołu anestezjologów. Spraw, jeśli to tylko możliwe, aby było na czczo.

  • Nie podawaj dziecku na własną rękę leków uspokajających lub nasennych - w przypadku zbyt słabego ich działania ich podanie będzie wzmacniało działanie leków anestezjologicznych, a w rezultacie anestezjolog może mieć trudności z obudzeniem dziecka po zabiegu.

  • Pobranie szpiku kostnego jest poważną procedurą. Z punktu widzenia anestezjologa najlepiej, aby odbywało się w warunkach sali operacyjnej. Czy zastanawiałeś się, jak bardzo niebezpieczne i ryzykowne jest pobieranie szpiku np. u rocznego dziecka w warunkach gabinetu zabiegowego, gdzie nie ma aparatu do znieczulenia ani podstawowego monitoringu?

  • O zasadach przygotowania dziedzi do zabiegów operacyjnych masz napisane tutaj.
     

                                                                                             Dla anestezjologów >>


28 kwietnia 2012